Załącznik nr 5 
…………………………………….
    Wykonawca, adres i nazwa 

INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

(w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów 
Dz. U. Nr  50, poz. 331 z późn. zm.)

Stosownie do treści art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) zwanej dalej ustawą,  biorąc udział 
w postępowaniu: G-241-16/14  niniejszym informuję, że:

1.	Należę/Nie należę* do grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy 
2.	Należę do grupy kapitałowej w skład której wchodzą: **

l.p.	Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej	
1		
2		
3		
*niepotrzebne skreślić.
** należy wypełnić jeśli dotyczy

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadomy odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.

........................................................
          						 (czytelny podpis Wykonawcy)

Data : .....................................